ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (EMR, PPROM)

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (EMR, PPROM) (SULARIN ERKEN GELMESİ)

SULARIN ERKEN GELMESİ (ZARLARIN ERKEN YIRTILMASI)

Halk arasında bebeğin suyu denilen amniyon sıvısı bebeğin dış travmalardan korunmasını, kolay hareket etmesini, solunum sisteminin gelişimini, sabit ısıda tutulmasını sağlar. Bu sıvının etrafındaki zarlar yani amniyotik membranlar vagina ve serviksten yukarıya geçebilecek mikroorganizmalardan bebeği korurlar.

Erken membran rüptürü (EMR); amniyon kesesinin doğum henüz başlamadan yırtılması ve suların gelmeye başlamasıdır. 37. gebelik haftasından önce amniyotik membran yırtılmış ise prematüre EMR (PPROM) denir. Tüm gebeliklerin yaklaşık %10’unda görülür.

Anne adayları aniden vaginadan boşalan bir sıvıdan bahsederler. Ancak bu sıvı boşalması her zaman çok belirgin olmayabilir ve aralıklı olarak az miktarda gelebilir.

Erken membran rüptürü erken doğumun en önde gelen nedenlerindendir.

Su gelmesinin üzerinden 18 saatten fazla süre geçmiş ve hala doğum gerçekleşmemişse bu duruma “uzamış erken membran rüptürü (uzamış EMR)” denir. Bu durumun önemi enfeksiyon riskinin artmış olmasıdır. Zarların yurtılmasının üzerinden geçen süre uzadıkça aşağından yukarıya doğru rahim içerisine bazı enfeksiyon ajanları geçebilir ve koryoamniyonit gelişimine neden olabilir. Bu durumu engellemek için antibiyotik proflaksisi verilir.

Nedenleri:
Çoğu vakada neden bilinmemektedir (idiopatik). Etyoloji net olarak aydınlatılmış olmamakla beraber bazı enfeksiyon etkenleri (idrar yolarında ya da vajinada) rol oynuyor olabilir. Annenin beslenme bozukluğu, düşük sosyoekonomik düzey, karına gelen direk travmalar, sigara, servikal yetmezlik, rahmin aşırı gerilmesi (çoğul gebelik ya da polihidramnios), plasental anormallikler, amniosentez yapılması, rahim ağzına dikiş atılması (serklaj), rahime ait anomaliler gibi faktörler de EMR’nin muhtemel sebepleri arasındadır. Daha önceki gebeliklerde erken su gelme öyküsü olanlarda da risk artmıştır.

Anne adayları genelde zarların yırtıldığını aniden sıvı boşalması şeklinde fark ederler, bazı durumlarda zar rahimin üst kısımlarından yırtıldığında az miktarda idrar kaçırır tarzda hafif akıntılar olabilir. Bu tür şikayetler ile gelen gebelerde yapılan vajinal muayenede rahim ağzından sıvı kaçağının görülmesi ile tanı konur.

emr, pprom, hamilelikte su gelmesi
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın

PPROM – EMR risk faktörleri:
– Düşük sosyoekonomik düzey
– Uterusun aşırı gerilmesi (çoğul gebelik, polihidramnios)
– Annenin aşırı zayıf olması (Düşük BMI)
– Kötü beslenme
– Sigara
– Konizasyon, serklaj gibi rahim ağzıa uygulanan cerrahi işlemler
– Preterm eylem tehtidi
– Daha önceki gebeliklerde preterm eyle veya EMR öyküsü
– Bakteriel vajinozis

Getirdiği riskler:
En önemli risklerden birisi EMR’nin doğumu başlatıcı ekisi olmasıdır. Her zaman olmasa da çoğu hastada sular geldikten 24 saat sonra doğum sancıları başlar. Bu yüzden suların gelmesi erken doğuma sebep olabilr. Erken doğum da bebeğe ait solunum sıkıntısı gibi diğer sorunlara sebep olacaktır.
İkinci önemli riskse artık fetusun etrafında onu koruyan zarlar yırtıldığı için fetusun ve rahim içinin enfeksiyona karşı açık hale gelmesidir. Enfeksiyon çoğu zaman gelişmez, bunun için anne yakından izlenir ve önlemek için gerekli antibiyotikler verilir. EMR sonucu ortaya çıkan enfeksiyona koryoamnionit adı verilir. Bu enfeksiyon bir yandan uterusa ve buradan anne adayının kanına geçerek annede ciddi enfeksiyonlara, öte yandan direkt yayılmayla fetusa ve fetusun kanına geçerek fetusta ciddi enfeksiyonlara yolaçabilir. Herhangi bir enfeksiyon kesinleştiğinde gebelik sonlandırılır.
Çok ani ve bol su gelmesi durumunda kordon sarkması olabilir ve kordon sıkışabilir, bu durum çok acil bir durumdur ve bebeğim ölümüne bile sebep olabilir. Su gelmesi sonrası bebeğin eşinde (plasenta) erken ayrılma (dekolman plasenta) olabilir.
Su gelmesine bağlı bebeğin suyu azalacağı için buna bağlı riskler gelişebilir. Suyu az olan bebeğin yüzünde ve kol-bacaklarında bir takın anomaliler şekil bozuklukları gelişebilir, akciğer gelişmesi geri kalabilir.

Tanı:
EMR tanısını koymak için hastanın anlattığı su gelme öyküsü dışında vajinal muayenede rahim ağzından su gelmesinin görülmesi önemlidir. Bunun dışında rahim ağzında ya da vajinada görülen sıvıdan yapılan ferning testi ve nitrazin testi gibi bazı testler bu sıvının bebeğe ait olup olmadığını anlamamızı sağlar. Vajinal sıvıda AFP ya da fetal fibronektin bakılarak yapılan testler de bu ayrıma yardımcı olabilir. Ultrasonda bebeğin suyunun azalmış olarak izlenmesi de tanıyı destekler.

Tedavi:
34 haftadan küçük gebeliklerde bebeğin akciğer olgunlaşmasını hızlandıracak tedaviler uygulanır ve gebeliğin durumu müsaitse bebeğin olgunlaşması için bir süre beklenebilir fakat 34 haftanın üzerindeki gebeliklerde bebek akciğerleri olgunlaşmış olduğu için su gelmesinin getireceği riskler genellikle göze alınmaz ve doğum amaçlanır. 24 saat içinde sancılar başlamaz ise antibiyotik tedavisine başlanır ve doğumun başlatılması maksadı ile suni sancı verilir.
Tedavide en önemli unsur antibiyotik ile enfeksiyonun önlenmesidir.

Gebelikte Su gelmesi durumunda ne yapılmalıdır

GEBELİKTE (HAMİLELİKTE) SU GELMESİ
Gebeliğin özellikle son haftalarında doğuma yakın günlerde sık görülen bir durumdur su gelmesi, hamileler bunu su gibi akıntı oldu, su boşalması oldu veya sularım geldi gibi ifade edebilirler.

Gebelikte (hamilelikte) suyun gelmesi nasıl anlaşılır? Su gelmesi bazen çok bol şekilde sanki bacağından aşağıya bir bardak su dökmüş gibi fazla olabilir, bu durumda anne kolaylıkla suyunun geldiğini anlayabilir. Bu esnada annenin giysileri, oturduğu yer veya yatağı ıslanabilir. Su geldiğinde veya su gelmeden önce sancı olabileceği gibi hiç sancı olmayabilir de. Sancı olmaması su gelmesi olmadığı anlamına gelmez. Amnion suyu ılık, berrak bir sudur. Bazen su gelmesi bu kadar şiddetli olmaz, hafif sızıntı veya damlama şeklinde olabilir bu durumda akıntı veya idrar kaçırma ile karıştırılabilir, anne bunu akıntı gibi su geliyor şeklinde ifade eder, annenin bunu ayırt etmesi zordur bu nedenle mutlaka kesin teşhis için doktora başvurmalıdır.

Bebeğin suyunun gelmesi ile vajinal akıntının farkı nedir?
Hamilelikte vajinal akıntı her ayda sık görülen bir durumdur, son aylarda daha fazla olabilir. Akıntı genellikle koyu, yapışkan, bazen kokulu ve az miktardadır. Akıntı asla annenin bacağından aşağıya su dökmüş kadar fazla olmaz ve pantolonunu, yatağını ıslatacak kadar fazla olmaz. Bebeğin amnion suyu aynı normal su gibi akışkandır, rengi berrak hafif sarımsıdır genellikle ancak eğer bebek kakasını yapmışsa koyu kahverengi, yeşil renklerde olabilir. Amnion suyu ılık hissedilir.
emr, pprom, hamilelikte su gelmesi
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın

Su kesesinin doktor veya ebe tarafından açılması (amniyotomi):
Amnin sıvısı amnion zarının içerisinde bulunur ve bebek bu balon şeklindeki zarın içerisindeki suda serbest şekilde hareket eder. Doğum başladığında anne sancı çekerken rahim ağzındaki açıklık ara sıra kontrol edilir ve açıklık belli bir seviyeye gelince, genellikle 4-5 cm açılma oluşunca ince, uzun bir alette bebeğin su kesesi (amnion kesesi) delinerek açılır. Anne bu esnada ağrı veya rahatsızlık hissetmez, bir kaç saniye süren kısa bir işlemdir. Bebeğin su kesesi açıldıktan sonra doğum daha hızlı ilerler. Bazen doğum başlamadan öne annenin suları gelmiştir ve amnion suyu akarak boşalmıştır bu durumda amniyotomi yapılmadan doğum gerçekleşir.

Su gelmesinin anne veya bebek açısından bir zararı var mıdır?
Su gelmesi erken gebelik haftalarında gerçekleşirse erken doğum riskine neden olabilir. Yine özellikle erken haftalarda su gelmesi rahim ve amnion zarının enfeksiyonuna (koryoamniyonit) neden olabilir, bunu engellemek için antibiyotik tedavisi verilir. Su kesesi bebeğin dış ortamdan ve aşağıdan vajina yoluyla yukarıya çıkabilecek bakterilerden korur, bu nedenle su kesesinin açılması durumunda vajinadan rahim içerisine doğru enfeksiyon etkeni bakteriler ilerleyebilir. Doğuma yakın haftalarda ve çok uzun günler sürmeyen su gelmeleri genellikle bu tür riskli durumlara neden olmaz, zaten 1-2 gün içerisinde genellikle doğum gerçekleşir.

Su gelmesi durumunda ne yapılmalıdır?
Gebeliğin hangi haftasında olursa olsun su gelmesi (veya şüphesi) acilen doktora başvurmayı gerektirir. Su gelmesi 36. gebelik haftasından önce olmuşsa erken doğuma neden olabilir. Suların erken gelmesi konusunda ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Gebeliğin doğuma yakın son haftalarında su gelmesi genellikle 1-2 gün içerisinde doğumun gerçekleşeceğini gösterir. Su gelmesi gebeliğin çok erken haftalarında bebek henüz gelişimini tamamlamadan gerçekleşirse bebeğin gelişimini tamamlaması için beklemeye ve doğumu engellemeye çalışılır, bu esnada antibiyotikler ve tokolitik (sancı durdurucu) ilaçlar kullanılır.

İNTRAUTERİN (RAHİM İÇİ) GELİŞME GERİLİĞİ

İNTRAUTERİN (RAHİM İÇİ) GELİŞME GERİLİĞİ (IUGR)
GEBELİKTE BEBEKTE GELİŞME GERİLİĞİ
Fetusun bulunduğu gebelik haftasına göre olması gereken belirlenmiş standart ağırlıktan belli bir

oranın (%10) altında kalması intrauterin gelişme geriliği (IUGR, IUGG) olarak adlandırılır. Burada dikkat edilmesi gereken husus olması gereken standart ağırlıktan küçük olan her fetusta gelişme geriliği yoktur bunların çoğunluğu yapısal olarak küçük fetuslardır.

İntrauterin gelişme geriliği (RİGG) saptanan fetuslarda strese girme, asfiksiye maruz kalma, yeni doğan döneminde ölüm riskleri normal gebeliklerden yüksektir.

IUGR tip 1 (simetrik) ve tip 2 (asimetrik) olmak üzere ikiye ayrılır. Tip 1 yani simetrik gelişme geriliği tüm gelişme geriliği olan bebeklerin %20-30 udur. Buna gebeliğin erken aylarındaki problemler sebep olur. Fetusun vücudu orantılı olarak baş, karın, bacak hepsi küçüktür. Kromozomal veya yapısal hastalıklar, erken gebelik döneminde gebenin karşılaştığı toksik maddeler veya geçirilen viral enfeksiyonlar bu tip gelişme geriliğine neden olabilirler.

Tip 2 gelişme geriliği IUGR’lerin %70-80 ini oluşturur. Tip 2 asimetrik gelişme geriliğinde olay simetrik değildir ve organlar arasında farklı büyüklükler söz konusudur. Genellikle bebeğin baş ve bacak gelişimi normalken karın bölgesi olması gerekenin gerisinde kalmıştır. Asimetrik gelişme geriliğine genellikle gebeliğin son aylarında ortaya çıkan yüksek tansiyon, diabet gibi hastalıklar sebep olur.

Simetrik ve asimetrik gelişme geriliğinin ayrımını yapmak için ultrasonografide ölçülen kafa çevresi ve bacak çevresinin karın çevresine oranı hesaplanır ve bu oran yüksekse asimetrik IUGR lehine yorumlanır.

düşük doğum ağırlığı, iri bebek
Resmi büyütmek için üzerine tıklayınız

Gelişme geriliği nedenleri:
– Annede damarsal hastalıklar, hipertansiyon, şeker, kalp hastalıkları
– Preeklampsi
– Annede böbrek, karaciğer hastalıkları, diğer kronik hastalıklar
– Annede astım olması
– Annede orak hücreli anemi
– Annede beslenme yetersizliği
– Plesenta anormallikleri (Sirkumvallat plasenta)
– Annenin sigara, alkol, uyuşturucu kullanması
– Annenin yetersiz beslenmesi
– Annede kansızlık
– Fetusa ait konjenital anomaliler
– Kromozom anomalileri
– İkiz ve diğer çoğul gebelikler
– Fetusa ait enfeksiyonlar (CMV en sık IUGR yapan enfeksiyondur)
– Antifosfolipid antikor sendromu

IUGR, , RİGG, intrauterin gelişme geriliği
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın

Tanı:
IUGG tanısında ultrason ve doppler ustrason yardımcı tanı yöntemleridir. Bunlarda oligohidramnios (amnion sıvısının az olması) daha sıktır. Amnion sıvısı ölçümünün 50’nin altında olması kötü bir kriterdir. Ultrasonda bebeğin baş çevresi, bacak uzunluğu, karın çevresi, tahmini ağırlığı ölçülür gebelik haftasına göre olan normal standartlarla karşılaştırılır.

Tedavi yaklaşımı:
IUGG tanısı konmuş gebelikler daha sıkı takip altına alınır ve genellikle bu takip sırasında ustrason, doppler ve NST, biyofizik profil (BPP) takiplerine göre fetusun anne karnında çok yüksek risk altında olduğu saptanırsa doğum gerçekleştirilir. Bu bebekler de normal yoldan doğabilmekle beraber sezaryen gerektirme ihtimali normal gebeliklerden yüksektir.
Amnion sıvısını 50’den az olan ve doppler ölçümleri yüksek saptanan, haftalık ultrason takiplerinde bebekte büyüme olmayan, NST’si nonreaktif olan, biyofizik profil değerlendirilmesinde 6 yada daha az puan alan gebeliklerde riskin yüksek olduğu düşünülür ve mümkün olan en kısa zamanda doğum planlanır. Erken doğuma gerek duyulabileceği nedeniyle fetusun akciğer gelişimini sağlamak için betametazon (steroid) ilacı verilir.

EK BİLGİLER:
– Trizomi 18’de IUGR çok tipiktir, gebeliğin ilk aylarında CRL ölçümünde geri kalma izlenecek kadar erken başlar. Trizomi 13’de de IUGR sık rastlanır ancak Trizomi 21’de nadirdir. Turner sendromunda da IUGR görülebilir.
– IUGR ile en çok ilişkili enfeksiyonlardan bazıları: CVM (en sık), rubella (kızamıkçık), toxoplazma, varicella, malarya, sfiliz, tüberküloz, listeria…
– Yüksek rakımda yaşayanların bebeklerinde IUGR ve polhidramniosa daha sık rastlandığını bildiren araştırmalar vardır.